關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的通知
長醫保聯〔2022〕16號
各縣（市）醫療保障局，雙陽、九臺醫保分局，各縣（市、區）財政局，各級醫保經辦機構：
根據《吉林省人民政府辦公廳關于印發吉林省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（吉政辦發〔2021〕59號）、《關于印發〈吉林省城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理辦法〉的通知》（吉醫保聯〔2022〕15號）、《省醫療保障局 省財政廳關于明確貫徹落實建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制有關要求的通知》（吉醫保聯〔2022〕22號）等文件要求，為切實提升職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫?！保╅T診保障水平，減輕參保人員門診醫療費用負擔，結合長春市實際，決定建立健全職工醫保門診共濟保障機制，現將有關問題通知如下：
一、基本原則
?。ㄒ唬﹫猿忠虻刂埔?，切實保障基本
立足長春市實際，堅持盡力而為、量力而行，穩步擴大職工醫保門診費用統籌基金支付范圍，并合理確定待遇保障水平。
?。ǘ﹫猿纸∪珯C制，放大減負功能
通過健全門診醫療費用統籌共濟機制，強化基本醫療保險互助減負功能，提高基金使用效率，逐步減輕職工醫保參保人員門診醫療費用負擔。
?。ㄈ﹫猿謪f同聯動，強化政策銜接
將建立健全門診共濟保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。
二、工作目標
按省統一部署，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，改革職工醫保個人賬戶，優化職工醫保門診保障政策，構建普通門診統籌、門診慢性疾病、門診特殊疾病多層次門診保障，將符合基本醫療保險基金支付范圍和支付政策的醫療費用（以下簡稱“合規醫療費用”）納入醫保統籌基金支付范圍，實現制度更加公平、可持續。
三、主要措施
?。ㄒ唬└倪M個人賬戶計入辦法
2023年1月起，按照統賬結合模式參加基本醫療保險的在職職工（含靈活就業人員，下同），其個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費和靈活就業人員繳納的剩余部分基本醫療保險費全部計入統籌基金。按照統賬結合模式參加基本醫療保險的退休人員（含靈活就業，下同），其個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額計入，計入標準為2021年長春市基本養老金平均水平的4%（111元）。
2024年1月起，按照統賬結合模式參加基本醫療保險的退休人員，其個人賬戶計入定額標準調整為2021年長春市基本養老金平均水平的2.8%（78元）。
職工醫保個人賬戶金額按月計入。辦理完在職轉退休的職工，從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。職工醫保個人賬戶支付長期護理保險個人繳費的，可在每月個人賬戶計入金額中劃轉相關費用。
?。ǘ┮幏秱€人賬戶使用范圍
個人賬戶使用按照《關于印發〈吉林省城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理辦法〉的通知》（吉醫保聯〔2022〕15號）規定執行。
?。ㄈ┩晟破胀ㄩT診統籌保障政策
職工醫保普通門診統籌按照費用保障的原則設定，不限定具體病種，覆蓋職工醫保全體參保人員。
職工醫保普通門診統籌在三級及以下定點醫療機構開展，定點醫療機構準入標準和開展范圍由市社會醫療保險管理局結合實際確定。
職工醫保普通門診統籌按照分級診療的原則差異化設置起付標準和支付比例，并向退休人員傾斜。起付標準按自然年度累計，前往上級定點醫療機構發生的普通門診費用，起付標準補差計算。一級及以下、二級、三級（市級）、三級（省級）定點醫療機構起付標準分別為100元、200元、300元、300元。在職職工在一級及以下、二級、三級（市級）、三級（省級）定點醫療機構發生的起付標準以上合規醫療費用，統籌基金支付比例分別為60％、55%、50%、50%，退休人員在此基礎上提高2個百分點。普通門診統籌基金年度最高支付限額為2000元，不計入住院統籌基金年度最高支付限額內。
?。ㄋ模┩晟崎T診慢性疾病保障政策
職工醫保門診慢性疾病保障原則上在三級（市級）及以下定點醫療機構開展，定點醫療機構準入標準和開展范圍由市社會醫療保險管理局結合實際確定。
職工醫保門診慢性病起付標準按自然年度累計，與普通門診統籌起付標準合并計算，一級及以下、二級、三級（市級）定點醫療機構起付標準分別為100元、200元、300元，起付標準以上合規醫療費用支付比例為70%。門診慢性病統籌基金年度最高支付限額為6500元，不計入住院統籌基金年度最高支付限額內。對門診慢性病按病種設定統籌基金年度最高支付限額，具體病種和支付限額按照《關于完善基本醫療保險門診保障病種管理有關事項的通知》（長醫保發〔2022〕54號）規定執行。
?。ㄎ澹┩晟崎T診特殊疾病保障政策
職工醫保門診特殊疾病原則上在二級及以上定點綜合醫療機構、?？漆t療機構（不限定等級）中開展，定點醫療機構準入標準和開展范圍由市社會醫療保險管理局結合實際確定。
職工醫保門診特殊疾病執行定點醫療機構的住院起付標準和支付比例，一個自然年度內計算一次起付標準，前往上級定點醫療機構治療門診特殊疾病起付標準補差計算。門診特殊疾病統籌基金年度支付限額計入住院統籌基金年度最高支付限額內。職工醫保門診特殊疾病病種按照《關于完善基本醫療保險門診保障病種管理有關事項的通知》（長醫保發〔2022〕54號）規定執行。
苯丙酮尿癥按照《關于進一步做好苯丙酮尿癥基本醫療保障工作的通知》（吉醫保聯〔2019〕12號）規定的相關保障政策執行。透析按照《關于調整長春市血液透析醫保待遇的通知》（長醫保辦〔2020〕9號）規定的相關保障政策執行。
?。┩晟萍痹\、搶救醫保支付政策
參保職工在定點醫療機構經急診（含急診留觀）、搶救后轉入住院治療，或急診期間死亡的，其符合規定的急診（含急診留觀）、搶救醫療費用可按照同級別定點醫療機構醫保住院相關規定支付。經急診（含急診留觀）、搶救后轉入住院治療的，不再收取本次住院起付標準。急診（含急診留觀）、搶救統籌基金年度支付限額計入住院統籌基金年度最高支付限額內。
醫保支付的急診（含急診留觀）、搶救應符合衛生健康主管部門確定的急診范圍、標準、條件。
?。ㄆ撸┩晟迫臻g手術醫保支付政策
日間手術醫保支付在符合開展日間手術要求的三級醫療機構開展，定點醫療機構準入標準和開展范圍由市社會醫療保險管理局結合實際確定。日間手術醫保支付病種不設起付標準，按病種設置收費標準，統籌基金支付比例按照就診定點醫療機構住院統籌基金支付比例執行，統籌基金年度支付限額計入住院統籌基金年度最高支付限額內。日間手術醫保支付的基金不計入定點醫療機構醫?？傤~控制指標。
參?；颊邔嶋H發生醫療費用低于收費標準的，患者支付部分按照實際發生醫療費用金額和患者支付比例計算；參?；颊邔嶋H發生醫療費用高于收費標準的，超出部分由定點醫療機構承擔，患者支付部分按照收費標準和患者支付比例計算；醫?；鹬Ц恫糠职凑帐召M標準和基金支付比例計算，結余部分醫療機構留用。
?。ò耍┟鞔_醫保費用結算支付機制
職工醫保參保人員憑本人的醫療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫保電子憑證等）在定點醫療機構門診就醫，所發生的醫療費用應由醫?；鹬Ц兜?，定點醫療機構應當通過醫保信息系統如實記賬，按月向醫保經辦機構申請結算。
完成異地就醫備案的參保人員在備案地定點醫療機構門診就醫，聯網結算醫療費用；對未能聯網結算的，憑醫療保障憑證、醫療費用收據（發票）、病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理結算。
各級醫保部門要加強門診醫藥費用數據采集和分析應用。完善門診統籌基金總額預算管理，逐步探索與門診共濟保障機制相適應的支付方式。
?。ň牛┱{整完善職工醫保起付標準
職工醫保設置年度起付標準和次均起付標準。年度起付標準為6000元，結合全省年職工平均工資情況動態調整。一級及以下、二級、三級（市級）、三級（省級）定點醫療機構次均起付標準分別為200元、400元、700元、1200元。
參保職工在一個自然年度內，次均起付標準累計達到年度起付標準后再次入院，不再收取起付標準費用。門診特殊疾病、“雙通道”藥品、符合規定的急診（含急診留觀）、搶救起付標準等參照住院次均起付標準，計算至年度起付標準中。
四、有關要求
?。ㄒ唬┘訌娊M織領導
各有關部門要充分認識到建立健全職工醫保門診共濟保障機制的深遠意義，提高政治站位，強化對重點領域和關鍵環節的組織領導，壓實工作責任，切實做好參保人員待遇平穩過渡，穩步實現改革目標。
?。ǘ娀块T協同
醫保、財政部門要加強部門聯動，建立協調機制，形成工作合力，協同推進改革。醫保部門牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制相關工作，細化配套政策；財政部門要做好職責范圍內醫?；鸨O管工作，配合醫保部門及時結算定點機構費用。
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各級醫保部門要做好職工醫保門診與住院待遇支付、各類補充保險、參保關系轉移接續后待遇支付的政策銜接。參保人員享受普通門診和門診慢特病待遇有交叉時，優先享受門診慢特病待遇，門診慢特病用藥與醫?！半p通道”藥品有交叉時，執行“雙通道”藥品政策。
?。ㄋ模┘訌姳O督管理
各級醫保部門要加強醫?；痤A算管理與基金監督管理制度、內控制度建設。建立健全醫?；鸢踩揽貦C制，全面加強醫保行政監督和經辦管理，將門診醫療費用納入常態化監管范圍，強化智能監控，加大對虛構醫療服務項目、過度診療、醫?？ㄌ赚F等欺詐騙保行為的打擊力度。強化定點醫療機構協議管理，建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，引導定點醫療機構規范提供診療服務。
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各級醫保部門要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，加強政策正面解讀，持續正向發聲。要充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員門診醫療費用負擔、促進制度更加公平可持續的重要作用，充分調動社會各界參與改革的積極性和主動性，凝聚社會共識，營造良好輿論氛圍。要建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切。
本通知自2023年1月1日起，結合國家醫保信息平臺支撐情況有序實施，由長春市醫療保障局負責解釋。
長春市醫療保障局
長春市財政局
2022年12月13日
